Клиническая картина

Основной симптом инфаркта миокарда - внезапно возникающая резкая боль в области сердца или за грудиной, которая может иррадиировать в левое плечо, левую лопатку. Боль продолжительная, не купирующаяся нитроглицерином. Пациент возбужден, недооценивает тяжесть своего состояния, иногда испытывает страх смерти. На лице у него выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов.

Важным признаком инфаркта миокарда является острая сердечнососудистая недостаточность: резкая слабость, учащение сердцебиения, понижение артериального давления, нитевидный пульс. При аускультации выявляется глухость тонов сердца, аритмия.

Инфаркт миокарда, как правило, сопровождается повышением температуры тела, она может быть высокой или субфебрильной. Повышение температуры связано с поступлением в кровь продуктов распада из очага некроза. У лиц старческого возраста температура тела может не изменяться. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Одним из важных клинических симптомов инфаркта миокарда является шум трения перикарда, который обнаруживается при аускультации. Шум трения отмечается при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка сердца, при котором развивается реактивный перикардит (этот признак не постоянен).

Окончательно установить диагноз позволяет электрокардиографическое исследование. При наличии некроза в миокарде появляется патологический зубец Q, зубец Т становится отрицательным, сегмент ST выше изолинии.

Схема электрокардиограммы в I стандартном отведении

Схема нормальной ЭКГ. На рисунке представлена схема типичной электрокардиограммы в I стандартном отведении, по которой оценивается биоэлектрическая активность сердца. На ней выделяют зубцы Р и R, которые всегда направлены кверху, Q и S, направленные книзу, и зубец Т, положение которого может меняться. Выделяют также определенные интервалы: PQ, отражающий предсердно-желудочковую проводимость, комплекс QRS, меняющийся при нарушении внутрижелудочковой проводимости, и интервал S-Т, зависящий от частоты сердечного ритма.

Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда (схема):

- острая фаза (первые часы); 2 - подострая фаза (первые дни); 3 - хроническая фаза (3-6 нед); 4 - фаза оставшихся рубцовых изменений (несколько месяцев или лет)

При инфаркте миокарда изменения на ЭКГ зависят от стадии заболевания. В первые дни отмечается изменение сегмента RS - Т. В результате зубец R начинает быстро переходить в зубец Т, благодаря чему эта часть кривой приобретает изогнутую форму. Указанные нарушения выявляются в отведениях, отражающих зону расположения инфаркта миокарда. В противоположных отведениях отмечаются дискордантные изменения, что проявляется выраженным смещением вниз сегмента S - Т. Обычно через несколько дней появляется патологический зубец Q или QS, после чего сегмент S - Т постепенно смещается к изоэлектрической линии и начинает формироваться сначала двухфазный (+ -), а затем и отрицательный зубец Т. Максимальной глубины зубец Т достигает на 3-4-й неделе развития инфаркта миокарда. Одновременно в противоположных отведениях увеличивается высота положительных зубцов Т (дискордантные изменения). Через 4-5 нед. начинается обратная динамика инфарктных изменений ЭКГ. Наиболее долго остаются изменения зубца Q или QS. Глубокий зубец Q может выявляться в течение нескольких месяцев и даже лет после перенесенного инфаркта миокарда.

В течение инфаркта миокарда выделяются периоды: прединфарктный (нестабильная стенокардия), острейший, острый, подострый (период рубцевания) и постинфарктный. Кроме того, инфаркт миокарда может быть рецидивирующий, когда развивается новый участок некроза на фоне еще протекающего (не зарубцевавшегося) первого. Повторный инфаркт миокарда возникает после зарубцевавшегося первого. После первого инфаркта миокарда у пациентов остается склонность к повторному, поэтому так важна профилактика повторных инфарктов миокарда.

Описанный выше вариант течения инфаркта миокарда является типичным (ангинозным), но он наблюдается не у всех пациентов. Могут быть атипичные варианты: периферический и безболевой.